ࡱ> .0-bjbj.55555IIII]I;.qqqqqLLLif-5LLLLL55qqfffL 5q5qfLfffq;jVf 0;fVFf5fLLLfLLLLLLLL;LLLLLLLLLLLLL+ : WNIOSEK o wydanie dokumentacji medycznej (przeznaczonej do brakowania/zniszczenia) ze skBadnicy akt Samodzielnego Publicznego Specjalistycznego Psychiatrycznego ZakBadu Opieki Zdrowotnej we Fromborku Imi i nazwisko Wnioskujcego& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......... Adres zamieszkania Wnioskujcego& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Dowd to|samo[ci Wnioskujcego & & & & & & & & & & tel. kontaktowy & & & & & & & & .. W zwizku z planowanym zniszczeniem dokumentacji medycznej, prosz o wydanie oryginaBw dokumentacji medycznej Pacjenta: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (nazwisko, imi, PESEL) leczony/a w Oddziale& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. w okresie& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . uwagi& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & R   | 6 : ` j t z j l n H Z \~ÿÿðÿèÿôÿÿÐÎÐÐðh0 h3Ah3AU h3AhE" h3Ah!% h665 hKZ5h3AhKZ5h!%hKZ h3Ah66h66 h3AhKZhKZCJaJh0hj!5h0hKZ5h0h5hE"hKZ5CJaJh665CJaJ2T   v x z l n \ ^ gdKZ  !(#^gd66^gd66$a$gdE"$a$gdKZ VXZL0tv$a$gdE"  ^ `gdE"$a$gd3A^gd66gdKZ& & & & & & & & ..................................., dnia & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & .. (podpis wnioskujcego) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Potwierdzam zgodno[ przygotowanej dokumentacji medycznej z Wnioskiem i po sprawdzeniu to|samo[ci odbierajcego oryginaB dokumentacji medycznej potwierdzam wydanie oryginaBu dokumentacji medycznej. & & & & & & & & & & & & & & & & .. (podpis pracownika skBadnicy akt) Potwierdzam odbir oryginaBu w/w dokumentacji medycznej Frombork, dnia & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis odbierajcego)  &(TVXZ4 &.Vprtv4`x h3Ahh3Ah3A5 hKZ5h3AhKZ5hKZhj! h3AhE" h3Ah3Ah0 h3Ah!%h!%hE" h3AhKZh66h3A&,1h. A!"#$% ^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy F@F 3A Tekst dymkaCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl     8@0(  B S  ?*7` ;u )VWX    77 .DDQQRRSSkl+8u}  066KZj!E" 9RXT`-3AK!%@(hh hUnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial5. .[`)TahomaA$BCambria Math"]E'yfyf  !243HP ?KZ2!xx WNIOSEKnawrotgDamian KrasinskiOh+'0T     (4<DLWNIOSEKnawrotg Normal.dotmDamian Krasinski7Microsoft Office Word@^в@(j@FĴ@(j՜.+,0 hp  SP ZOZ w widnicy  WNIOSEK Tytu  !"#$&'()*+,/Root Entry F;j11TableWordDocument.SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8%CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q